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Bulletin d'adhésion NOM : Prénom : Adresse : Téléphone : E-mail : Profession : Je déclare sur l'honneur détenir le titre de psychologue. Lieux d'exercice | Coordonnées professionnelles (adresse, téléphone) | Secteurs d'activité | | | | | | | | | |
1 : secteur hospitalier public; 2 : secteur éducatif spécialisé; 3 : secteur des universités et de la formation permanente; 4 : secteur associatif; 5 : secteur du milieu scolaire; 6 : secteur social; 7 : secteur du libéral et des consultants; 8 : secteur du travail protégé; 9 : secteur médico-social de l’enfance; 10 : secteur du polyhandicap; 11 : secteur hospitalier privé; 12 : secteur judiciaire. membre actif professionnel membre actif sympathisant (1) cotisation : 15 euros 5 euros (1) étudiants et demandeurs d'emploi Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne bénéficie d'un droit d'accès et de rectification sur les données nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de votre part, vos coordonnées professionnelles figureront dans l'annuaire électronique de l'APAML : « Les psychologues du Maine et Loire ». Ces droits peuvent être exercés auprès de l’association ci-dessus référencée. Signature de l'adhérent(e) APAML 32, rue Delaâge 49100 ANGERS mail : psyaml@yahoo.fr site : http://psyaml.free.fr |